為鞏固打擊欺詐騙取醫療保障基金高壓態勢，營造全社會關注并自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍，4月7日，廣州市醫保局在廣報中心舉行2023年醫保基金監管集中宣傳月活動啟動儀式。

廣州日報記者在會上獲悉，廣州醫保去年打擊欺詐騙保專項行動共挽回醫保基金損失2.86億元；今年將開展以“安全規范用基金，守好人民‘看病錢’”為主題的各類宣傳活動，充分利用主流媒體和各新媒體平臺作用，發揮集中宣傳的窗口作用，開展形式多樣的基金監管宣傳教育活動，引導和鼓勵全市醫保部門、經辦機構、定點醫藥機構以及廣大參保人強化維護基金安全的“法治”意識，探索多元協同治理的“共治”機制。

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啟動儀式上向41家醫保綜合評價獲評“AAA”級的定點機構頒發了牌匾，并向醫保基金社會監督員代表頒發了聘書。廣州醫保還通報了一期生育津貼問題線索，涉案資金近300萬元的嫌疑人已被刑拘。

打擊騙保：

2022年挽回醫保基金損失2.86億元

廣州市醫保局黨組成員、副局長王嬋娟介紹，近年來，廣州市通過建立對定點醫藥機構日常稽核、自查自糾和抽查復查“三個全覆蓋”，與公安、市場監管、審計等多部門聯合開展打擊欺詐騙保專項行動，健全欺詐騙保舉報獎勵機制、社會監督員制度等，綜合發力筑牢醫保基金安全防線。2022年共檢查定點醫藥機構7728家，處理定點醫藥機構615家，做出行政處罰24家，暫停服務協議21家，挽回醫保基金損失2.86億元。

案情通報：

騙取生育津貼嫌疑人被刑拘

據廣州市醫保局通報，在醫保日常稽核中發現的生育津貼問題線索，涉案資金近300萬元。目前，嫌疑人已被警方依法刑事拘留。案件正在進一步偵辦中。

此前據廣州黃埔警方通報，近日根據該線索抓獲兩名騙取孕婦個人信息并虛構勞務關系，非法申領生育津貼的犯罪嫌疑人。經初步查明，嫌疑人在孕婦微信群內以免費試用產品為由招募“孕婦體驗官”，分不同階段以贈送母嬰產品的手段，獲取孕婦個人信息等資料，并在孕婦本人不知情的情況下，虛構孕婦與公司的勞務關系購買短期社會保險，待孕婦生育后非法申領生育津貼。

廣州市醫保局指出，生育保險也是社會保險的重要組成部分，個別參保單位及個人通過虛構、編造參保人信息參加生育保險；以掛靠等方式，虛構勞動關系參加生育保險；未依法如實申報生育保險繳費基數；偽造、變造病歷、票據等有關材料申領生育保險待遇等騙取生育保險基金的行為，擾亂了國家醫療保障管理秩序，損害了廣大人民群眾的切身利益，一經發現將依法依規予以嚴肅處理。

推進自律：

規范醫療服務行為 評定41家“AAA”級定點醫療機構

啟動儀式現場為41家“AAA”級定點醫療機構授牌并向醫保基金社會監督員頒發聘書，南方醫科大學南方醫院和國藥控股廣州有限公司分別做出表態發言和發出倡議，號召醫保基金各類使用主體共同參與，織密基金監管網，共筑醫保防護線，全力當好醫保基金的“守門員”。

據悉，此前市醫保局通過對醫療機構在三年協議期內遵守政策法規、履行醫保服務協議、落實重點改革任務等綜合評價，確定醫療機構分級管理等級（AAA級、AA級、A級、無級別），并頒發牌匾，借此激勵引導醫療機構提升醫療服務質量、維護參保人權益，充分發揮醫保基金戰略性購買作用。就醫群眾也可以通過這一公示牌匾了解自己就醫醫療機構落實醫保政策的情況。

“為實現對診療行為的監管由事后向事前、事中轉變，我們搭建了醫保違規行為干預模塊系統，建立醫院醫保審核規則庫，優化醫囑審核實時查詢界面中的相關功能，通過嵌入‘醫保檢審’功能模塊，實現疑似違規數據初篩機制”，被評定AAA級醫療機構之一的南方醫科大學南方醫院副院長李國新在啟動儀式上分享了南方醫院落實醫保基金管理的經驗。

王嬋娟透露，2023年全市醫保部門將進一步強化醫保基金監管，繼續完善以日常巡查、專項檢查、重點檢查、飛行檢查為主的監督檢查常態機制，督促定點機構深入自查自糾，切實強化規范使用醫保基金自律意識。同時，圍繞年度醫保基金監管工作重點，醫保部門將著力聚焦檢查檢驗、康復理療、精神病疾病診療項目等重點領域開展專項整治，圍繞定點醫療機構落實《負面清單》、定點零售藥店落實“雙通道”和門診共濟改革基金監管措施等開展專項檢查，積極暢通舉報投訴渠道，以零容忍的態度嚴厲打擊醫保基金使用領域違法違規行為。

文、圖/廣州日報·新花城記者周潔瑩 通訊員穗醫保宣