上周，國家醫(yī)保局曝光10起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案件，涉及吉林省長春市誠惠大藥房、江蘇省蘇州市吳中經濟開發(fā)區(qū)興盛藥店有限公司等機構。

這也是今年以來，國家藥監(jiān)局曝光的第三期違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案件。新京報記者統(tǒng)計相關名單發(fā)現(xiàn)，除首批公布的10起案件均涉及醫(yī)療機構外，絕大部分違法違規(guī)機構為藥店。涉案金額方面，最高超過500萬元。

(相關資料圖)

又有10起違規(guī)使用醫(yī)保基金被曝光

國家醫(yī)保局上周曝光十起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案件，包括吉林省長春市誠惠大藥房、江蘇省蘇州市吳中經濟開發(fā)區(qū)興盛藥店有限公司等機構，違法違規(guī)事實包括為非醫(yī)保定點機構提供醫(yī)保結算、銷售金額排名靠前藥品隨貨同行單金額均小于醫(yī)保上傳數據、進銷存不符及代配藥登記不全等。

其中，涉及金額最多的為浙江省湖州市雙林鎮(zhèn)湖州雙林新平民大藥房違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案，超過30萬元。2022年7月，浙江省湖州市醫(yī)療保障局稽核人員通過數據分析發(fā)現(xiàn)，湖州雙林新平民大藥房存在數據異常。稽核人員通過視頻監(jiān)控以及調取該藥房大額結算單據信息，發(fā)現(xiàn)持卡購藥人吳某某并非參保人本人但存在較高頻次的大額購藥情況。經核實，該藥房存在將保健品串換成醫(yī)保藥品售賣、協(xié)助他人冒名購藥、串通他人虛開費用單據、留滯醫(yī)保卡進行結算等違法違規(guī)行為，造成醫(yī)保基金損失309531.93元。

依據相關法律法規(guī)，當地醫(yī)保部門處理結果包括追回該藥房違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金；解除該藥房醫(yī)保服務協(xié)議；將該藥房及涉案人員吳某某涉嫌欺詐騙保案件線索移送公安部門立案偵查。截至目前，損失的醫(yī)保基金309531.93元已全部追回。新京報記者注意到，該案件也是此次曝光的10起案件中，唯一一起將藥房及涉案人員涉嫌欺詐騙保案件線索移送公安部門立案偵查的情況。

今年涉案金額最高的案件超500萬

今年以來，國家醫(yī)保局分別在1月、3月和4月曝光三期共30起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案件。其中，今年1月曝光的10起案件涉案機構均為醫(yī)療機構，涉及天津市天津醫(yī)藥集團馬光醫(yī)療投資管理有限公司方達大廈門診部、河北省承德市中醫(yī)院等。其中，河北省承德市中醫(yī)院涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金超過500萬元，為涉案金額最高的案件。經查，該院在2020年1月至2021年12月期間存在超醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結算、串換診療項目、重復檢查等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金5115555.40元。截至目前，損失的醫(yī)保基金5115555.40元已全部追回。

其余的20家涉案機構均為藥店，包括前述10家藥店。新京報記者根據已經曝光的典型案件情況發(fā)現(xiàn)，藥店在涉案金額方面明顯低于醫(yī)療機構，多家醫(yī)療機構的涉案金額都達到百萬元級別。

醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，僅醫(yī)保基金使用主體就至少包括醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)藥機構以及參保人。欺詐騙保問題也持續(xù)高發(fā)、頻發(fā)，監(jiān)管形勢比較嚴峻。

今年3月，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長顧榮在公開場合表示，2018年至2022年，全國累計檢查定點醫(yī)藥機構318.9萬家次，處理154.3萬家次，追回醫(yī)保資金771.3億元，曝光典型案例24.5萬件。此外，國家醫(yī)保局還聯(lián)合公安部、國家衛(wèi)健委打擊欺詐騙保，僅2022年就破獲案件2682起，抓獲犯罪嫌疑人7261人，追繳醫(yī)保基金10.7億元。

新京報記者 張秀蘭

校對 柳寶慶